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Techniques et instruments de drainage pour la fibrose kystique : une mise au point s’impose!

Extrait du SVB2009

 

 Introduction

 Bien que la fibrose kystique puisse affecter plusieurs systèmes, l’atteinte pulmonaire demeure souvent la cause principale de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de cette maladie. En effet, les sécrétions difficiles à expectorer finissent par s’infecter, et les réactions inflammatoires du corps en réponse à ces infections cycliques contribuent à endommager progressivement les poumons. L’essoufflement chronique et la réduction de la capacité à produire des efforts soutenus constituent les manifestations les plus évidentes de cette atteinte pulmonaire progressive. Dans un tel contexte, le drainage des sécrétions bronchiques représente un enjeu capital dans le traitement des personnes fibro-kystiques. On reconnaît actuellement que la physiothérapie alliée à la prise de médicaments antibiotiques, anti-inflammatoires et bronchodilatateurs et d’agents liquéfiants du mucus par inhalothérapie constitue l’arsenal thérapeutique de base pour aider à drainer les sécrétions et à réduire les infections, l’inflammation et les dommages pulmonaires associés.

La physiothérapie respiratoire sous ses diverses formes constitue la clef de voûte de l’hygiène bronchique, car elle contribue à dégager activement les sécrétions sur une base régulière, et ce, tout en présentant peu ou pas d’effets secondaires. La physiothérapie thoracique classique ou clapping est la méthode la plus connue pour aider à dégager les sécrétions. Cependant, cette méthode est loin d’être idéale puisqu’en plus d’être peu pratique et d’exiger beaucoup d’effort de la part du patient, son administration nécessite la présence d’une deuxième personne. Heureusement, d’autres formes de physiothérapie, dont les techniques de respiration contrôlée, les aides instrumentales et l’exercice, viennent compléter le tableau des options thérapeutiques et pallier les lacunes du clapping.

Face à toutes ces nouvelles formes de thérapies, laquelle choisir? Bien qu’il n’y ait pas de preuve scientifique définitive prouvant la supériorité d’une thérapie par rapport à une autre, le choix d’une méthode de drainage à laquelle le patient adhérera s’avère souvent la clef du succès1, 2, 3, 4. Le présent article ne s’attardera pas à la prescription de l’exercice, lequel devrait occuper une place centrale dans le traitement de la fibrose kystique, puisque ce sujet a déjà été abordé dans un précédent article publié dans le SVB5. Cet article vise: (1) à présenter certains instruments et certaines techniques actuellement disponibles et étudiés pour drainer les sécrétions bronchiques, (2) à décrire les principes théoriques qui sous-tendent ces diverses méthodes et (3) à établir une synthèse des preuves scientifiques sur l’utilisation de ces méthodes dans le traitement de la fibrose kystique.

La physiothérapie thoracique conventionnelle : le clapping

Le clapping est une technique qui combine le positionnement et les percussions thoraciques afin de permettre le décollement des sécrétions. Le positionnement vise à placer les segments bronchiques perpendiculairement au sol et, ainsi, à favoriser l’écoulement des sécrétions sous l’effet de la gravité. La mobilisation du mucus est obtenue par la vibration thoracique alliée à l’expiration à glotte ouverte ou huffing. Finalement, l’expectoration est réalisée au moyen de l’expiration forcée et de la toux. Bien que le clapping soit la technique classique de référence de drainage des sécrétions, elle n’en demeure pas moins limitée par l’effort important qu’elle exige, le fait qu’elle nécessite l’aide d’une autre personne (à moins d’utiliser un percusseur mécanique), les contraintes qu’elle pose à la participation sociale de la personne et le manque d’assiduité des utilisateurs.

Par ailleurs, des données suggèrent que les techniques manuelles de physiothérapie, dont les percussions et les vibrations, ont le potentiel de causer des effets néfastes. En effet, selon Bradley et coll.6, ces effets incluent la dyspnée, le reflux gastro-œsophagien et l’hypoxémie (diminution du taux d’oxygène sanguin). Cependant, ces mêmes auteurs mentionnent que ces conséquences sont néanmoins peu fréquentes et généralement réversibles.

Les techniques de respiration contrôlée

              Il existe une multitude de techniques de respiration contrôlée dont les plus connues sont le drainage autogène7 et l’Active Cycle of Breathing8. Ces techniques visent à « recueillir » le plus de sécrétions possible avant leur expulsion. Elles exigent du patient une concentration accrue. Selon van Ginderdeuren, le drainage autogène permettrait de mobiliser les sécrétions en utilisant l’air expiré à différents volumes (du volume maximal jusqu’au volume résiduel, c’est-à-dire le volume d’air qui reste dans les poumons après une expiration forcée)9. Par ailleurs, les techniques d’expiration forcée (expiration à glotte ouverte ou huffing)10, 11 et à lèvres pincées («pursed-lipped breathing»)12, 13 sont largement répandues et visent à accentuer les bénéfices du drainage. En prévenant la fermeture prématurée des petites voies respiratoires terminales pendant l’expiration, la respiration à lèvres pincées permet de drainer une plus grande quantité de sécrétions (voir principe du PEP ci-dessous). De plus, cette technique permet à la personne de récupérer plus facilement d’un effort en laissant plus de temps pour que les échanges gazeux (entrée du O2 et rejet du CO2) puissent se faire au niveau des alvéoles. Soulignons également la respiration abdominale qui, en utilisant le diaphragme à la base des poumons, optimise la respiration. Ces techniques doivent rester confortables et minimiser le recrutement des muscles respiratoires accessoires.

La pression expiratoire positive : PEP

La thérapie par la PEP (« Positive Expiratory Pressure ») aiderait à dégager les sécrétions, améliorerait la ventilation pulmonaire et prolongerait la durée des échanges gazeux en maintenant les voies respiratoires ouvertes plus longtemps pendant la phase expiratoire selon le même principe que l’expiration à lèvres pincées14. L’inspiration se fait normalement, tandis que l’expiration se fait au travers d’une résistance (valve). La thérapie PEP peut être utilisée avec un masque ou un embout buccal relié à un manomètre (TheraPEP)15 et peut aussi être incorporée à un nébuliseur de médicament (PariPEP). L’application d’une résistance au passage de l’air lors de l’expiration permet d’éviter une fermeture prématurée des voies respiratoires et favoriserait l’évacuation du mucus contenu dans les voies aériennes de petits calibres situées en périphérie vers celles de plus grands calibres (plus centrales)3, 9.

On recommande d’utiliser le PEP en position assise, les coudes appuyés sur une table afin d’avoir de bons volumes respiratoires et de ventiler adéquatement les poumons au cours du traitement. Habituellement, on essaie de produire de 10 à 15 expirations contre la résistance (pression entre 10 et 20 cm H2O), suivies de 3 à 5 expirations forcées à glotte ouverte (huffing) avant de finalement tousser pour dégager les sécrétions3, 4, 16. Ces étapes sont répétées au besoin, idéalement durant 20 minutes, 2 fois par jour3.

Les instruments à pression expiratoire positive oscillante

 Ces instruments utilisent la pression expiratoire positive tout en induisant des vibrations au niveau pulmonaire pour favoriser le décollement des sécrétions. Il est important de rappeler que, pour chacune de ces techniques, la personne doit se tenir les joues, afin que les vibrations soient bien transmises aux voies respiratoires et non aux joues.

Flutter

La thérapie du Flutter combine une pression expiratoire positive à une action oscillatoire. Cet appareil en forme de pipe est composé d’un embout buccal en plastique et d’un petit caisson contenant une bille d’acier inoxydable de grande densité placée dans un cône. En soufflant dans l’appareil, la bille monte le long du cône, libérant alors le trou, ce qui fait chuter la pression et accélérer le flot d’air sortant. L’oscillation produite par le mouvement de montée/descente de la bille provoque des changements de pression de l’air qui sont transmis dans les voies pulmonaires. La personne doit tenir la base du Flutter en position parallèle au sol. Elle prend une inspiration (75 % de la capacité inspiratoire maximale) suivie d’une pause, puis effectue une expiration légèrement forcée. Elle répète le tout de 10 à 15 fois. Elle doit éviter de tousser pendant les cycles pour favoriser la mobilisation des sécrétions. L’expiration produit alors une pression positive de 10 à 25 cm H2O à une fréquence d’environ 15 Hz. La personne peut incliner plus ou moins l’appareil de façon à ressentir le plus de vibrations possible15.

 Acapella

L’Acapella utilise une technique similaire à celle du Flutter, en ce sens que l’expiration provoque une oscillation. Par contre, l’Acapella peut être utilisé plus facilement dans plusieurs positions, car il n’est pas nécessaire que le patient maintienne l’appareil à l’horizontale15, ce qui constitue un avantage par rapport au Flutter. Le modèle varie selon le débit d’air souhaité (vert : >15 L/min, bleu : <15 L/min). L’Acapella peut être utilisé en même temps qu’un nébuliseur, et il est possible de remplacer l’embout buccal par un masque.

RC-Cornet

Cet appareil est constitué d’un tube flexible qui est plié à l’intérieur d’un tube rigide. La personne, en soufflant dans l’embout, permet au tube flexible de se déplier et de se replier sur lui-même, ce qui a pour effet de produire des oscillations qui sont transmises aux voies respiratoires. La modification de la fréquence, de l’oscillation et de la pression est obtenue en tournant l’embout buccal (ajustement de 1 à 4). Le patient doit souffler dans l’appareil trois fois par jour ou plus au besoin, pendant une période de deux à cinq minutes (selon le manuel du fabricant). Malheureusement, il est plus difficile de se procurer cet appareil sur le marché nord-américain, contrairement au Flutter et à l’Acapella. En effet, il serait offert en Europe, mais non aux États-Unis15.

 Percussionnaire

 Selon Marks, le Percussionnaire (IPV) combine à la fois une pression positive de 10 à 30 cm H2O et des vibrations favorisant une mobilisation des sécrétions et une amélioration de la ventilation15. De petits volumes d’air sont envoyés de façon répétée à travers un embout buccal (1,5 à 4 Hz). Selon Althaus, les fréquences plus élevées (4 Hz) sont en général mieux tolérées par ceux qui présentent une atteinte plus sévère de leur condition (syndrome obstructif sévère). Les fréquences plus rapides permettraient une mobilisation des sécrétions, alors que les fréquences lentes favoriseraient la ventilation (donc le recrutement alvéolaire)9.

Les appareils à vibrations thoraciques

Ces appareils permettent le décollement des sécrétions à l’aide de vibrations sur la cage thoracique. Nous décrirons deux types d’appareils : le Frequencer ainsi que The Vest et The SmartVest.

Frequencer

Le Frequencer, un appareil éprouvé en clinique, émet des ondes électro-acoustiques afin d’améliorer l’écoulement du mucus dans l’arbre bronchique. Son utilisation s’est avérée « aussi efficace que le clapping pour favoriser l’expectoration »15. Selon Cantin, Bacon et Berthiaume17, cet appareil provoque des vibrations pulmonaires à l’aide d’ondes de basses fréquences, un peu comme le ferait un haut-parleur. La personne place le transducteur sur une région de son thorax, puis règle la fréquence et l’intensité. La vibration générée diminue la viscosité du mucus et favorise son expectoration. La position du patient importe peu lors de l’utilisation du Frequencer.

 Oscillation thoracique haute fréquence (The Vest, The SmartVest)

Ce type d’appareil est composé d’un compresseur et d’une veste pneumatique. L’action répétée de gonflement et de dégonflement de la veste sur la cage thoracique provoque de petites toux passives. L’appareil permet de moduler les pressions de 3 à 25 cm H2O et les fréquences de compression/décompression de 5 à 25 Hz, selon la tolérance du patient. Une séance dure généralement entre 20 et 30 minutes. Le traitement peut être conjugué à l’utilisation d’un bronchodilatateur15. Les vestes sont offertes en plusieurs tailles, afin d’accommoder les enfants et les adultes. 

Discussion

           Il est bien reconnu que la toilette bronchique constitue un segment essentiel des soins prodigués aux personnes fibro-kystiques. Cependant, existe-t-il des preuves scientifiques des bienfaits de la physiothérapie respiratoire pour les personnes fibro-kystiques? À cet effet, plusieurs données scientifiques démontrent que tant le clapping18, le PEP19 que l’expiration forcée20 permettent d’améliorer considérablement le transport du mucus, par rapport à une situation où l’on n’utiliserait aucune technique de drainage. On suggère que les techniques et instruments de drainage bronchique produiraient cet effet en contribuant à la mobilité muco-ciliaire, en modulant les débits d’air et en altérant la viscosité des sécrétions. Cependant, ces effets bénéfiques ont été mis en évidence lors d’études à court terme seulement (quelques heures tout au plus) et d’autres essais cliniques randomisés doivent être réalisés pour mettre en lumière les effets bénéfiques potentiels de ces techniques à plus long terme (sur plusieurs mois)6.

Une autre question souvent posée vise à savoir si les autres techniques (l’expiration contrôlée, le PEP et les techniques oscillatoires) sont aussi efficaces que le clapping. De nombreuses études scientifiques répondent par l’affirmative à cette question en démontrant qu’on n’observe aucune différence dans les tests de fonction respiratoire et la quantité de mucus produite lorsque l’on compare le clapping au PEP3, 21, au Flutter22, 23, aux oscillations thoraciques de hautes fréquences24, 25 ou à l’exercice26. De plus, si une technique semble avoir un léger avantage par rapport aux autres, il pourrait s’agir du PEP, qui serait supérieur au clapping27 et au drainage autogène20 pour ce qui est de la quantité de mucus expectoré.

Un des avantages des instruments de drainage par rapport au clapping est l’assiduité des patients à utiliser une méthode qui s’avère moins contraignante et plus polyvalente. En effet, il a été démontré que l’adhérence au traitement est le déterminant central de l’efficacité d’une méthode. Il faut cependant toujours garder en tête que, malgré certains de ses inconvénients, le clapping peut s’avérer être la meilleure technique dans certaines situations, notamment chez les jeunes enfants qui doivent être supervisés et motivés dans le suivi quotidien de leur hygiène bronchique.

L’état du patient constitue un autre élément clé dans le choix d’une technique. En tout temps, la toilette bronchique doit éviter de provoquer des bronchospasmes, des quintes de toux impossibles à maîtriser ou une aggravation de l’hypoxémie9. Toutes les techniques nécessitent de mobiliser un certain volume d’air et d’avoir un débit expiratoire adéquat minimal pour être efficaces. Ces conditions peuvent être difficiles à atteindre pour une personne ayant une atteinte pulmonaire sévère et dont les débits respiratoires sont faibles et la résistance à l’effort limitée. Chez ces personnes, l’aide ventilatoire non invasive sous la forme du BiPAP s’est révélée plus efficace que les techniques d’expiration contrôlée et le PEP pour maintenir certains paramètres respiratoires (pressions inspiratoire et expiratoire maximales) et l’oxygénation sanguine pendant le drainage28, 29.

En définitive, chaque technique ou instrument a sa place dans l’arsenal thérapeutique, puisque le choix est déterminé par le confort, l’efficacité ou l’autonomie ressentie par le patient. Finalement, le choix d’une modalité pourra varier en fonction de la condition de la personne, soit la progression de la maladie ou la présence d’exacerbation. La toilette bronchique s’inscrit dans la globalité des soins prodigués aux personnes fibro-kystiques, aux côtés de l’assiduité au traitement médical et nutritionnel, de l’exercice physique et de saines habitudes de vie. 

Conclusion 

Plusieurs techniques de drainage sont disponibles dont le clapping, les respirations contrôlées, la pression expiratoire positive et les appareils oscillatoires. Par ailleurs, il ne faut pas négliger l’importance de l’exercice physique qui devrait être un élément incontournable de la thérapie des personnes fibro-kystiques5. Finalement, la prise de nébuliseurs (médicaments antibiotiques, anti-inflammatoires, bronchodilatateurs et agents liquéfiants du mucus pulmonaire) favorise grandement l’expectoration du mucus. Un travail multidisciplinaire s’avère donc nécessaire afin de s’assurer que ces patients bénéficient au maximum de leur traitement en choisissant les instruments et techniques de drainage en fonction de leur préférence, de leur état de santé et de leur mode de vie. Bien que le clapping ait été longtemps la seule technique offerte aux personnes fibro-kystiques, de nouveaux traitements sont maintenant disponibles. En ce sens, toutes les techniques et tous les instruments de physiothérapie respiratoire ont leur place dans l’arsenal thérapeutique et viennent ainsi compléter les traitements en inhalothérapie, en nutrition et en médecine

Par Georges Kasparian, physiothérapeute au CHUM, pavillon Hôtel-Dieu; Natacha Viens, physiothérapeute au Centre de réadaptation Constance-Lethbridge; Joseph-Omer Dyer, physiothérapeute-enseignant à l’École de réadaptation de l’Université de Montréal

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Sites Internet consultés pour connaître le fonctionnement des appareils :

La compétence physiothérapique pour la mucoviscidose cf-physio.ch (voir : Infos professionnelles) :

http://www.cf-physio.ch/index.php?sprache=2

La kinésithérapie moderne chez les patients souffrant de mucoviscidose par Filip Van Ginderdeuren, PT : http://www.cfww.org/pub/edition_8/french/12.htm

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