Recherche et fibrose kystique : congrès nord-américain de la fibrose kystique 2012
(SVB 2013)
La 26e édition du Congrès nord-américain de la fibrose kystique s’est tenue à Orlando en Floride du 11 au 13 octobre 2012. Ce congrès a permis à plus de 4 000 chercheurs, médecins, infirmières et autres travailleurs de la santé associés aux cliniques de fibrose kystique de se réunir et d’échanger sur les nouvelles approches pour traiter les personnes atteintes de fibrose kystique. Plusieurs nouveautés ont été abordées et pourront faire l’objet de conversations avec vos différents intervenants dans les cliniques de fibrose kystique. Ce résumé porte sur trois aspects particulièrement intéressants, soit l’observance du traitement prescrit, la surveillance des complications digestives et le début des études cliniques visant à corriger le défaut du CFTR des patients porteurs de la mutation la plus fréquente, la ∆F508.
L’observance du traitement prescrit constitue un défi pour toute personne ayant une maladie nécessitant des traitements. Plusieurs études démontrent que l’observance des traitements (pas seulement en fibrose kystique) est nettement inférieure à ce qu’elle devrait être idéalement. Une analyse des banques de données de remboursement des coûts associés aux médicaments obtenus en pharmacie aux États-Unis révèle que l’observance du traitement chez les personnes atteintes de fibrose kystique est de seulement 47 % (Riekert et autres., Congrès nord-américain de la fibrose kystique 2012). Les chercheurs ont étudié les dossiers de prescription de patients atteints de fibrose kystique entre 2005 et 2011 (n=3 287 prescriptions). Ils ont établi un indice d’observance du traitement selon le ratio de prise de possession des médicaments par rapport à la prescription. Ce ratio variait selon le médicament prescrit et s’établissait à 57,1 % pour le Pulmozyme, à 50,8 % pour la tobramycine nébulisée, à 49,9 % pour l’azithromycine par voie orale, à 47 % pour l’aztreonam, à 42 % pour la Coli-Mycin en nébulisation et à 40 % pour le salin hypertonique. La meilleure observance du traitement est constatée dans le groupe de patients âgés de 6 à 10 ans (58,6 %), alors que la moins bonne observance est notée chez les adultes (44 %). L’observance du traitement est légèrement meilleure chez les hommes que chez les femmes (50,1 % comparativement à 45,0 %). De façon surprenante, il semblerait que l’observance du traitement est augmentée lorsqu’il y a plusieurs médicaments prescrits, ce qui laisse penser que les patients avec une atteinte plus symptomatique ont tendance à accorder plus d’importance à leur régime thérapeutique. Il est important de noter que cette donnée est contraire à celles des autres études antérieures qui tendaient à démontrer une diminution de l’observance du traitement lorsqu’il y avait un alourdissement de la thérapie. Par contre, une chose est certaine : de nombreux signes indiquent qu’il existe une détérioration de l’état de santé chez les personnes ayant une moins bonne observance du traitement. La détérioration de la santé se manifeste par une augmentation du nombre d’exacerbations respiratoires nécessitant des traitements d’antibiotiques intraveineux. De plus, l’utilisation de la tobramycine par inhalation est associée à une réduction du risque de mortalité et
à une diminution de l’utilisation des services de soins de santé.
Il est particulièrement intéressant de constater que nous avons collectivement la possibilité d’avoir un impact majeur sur la santé des personnes atteintes de
fibrose kystique en améliorant simplement l’observance du traitement, sans avoir à investir efforts et argent dans la découverte d’un nouveau médicament. Heureusement, des avancées technologiques récentes quant au mode d’administration des antibiotiques inhalés font en sorte qu’il devrait être beaucoup plus facile pour les personnes atteintes de fibrose kystique d’avoir une meilleure observance du traitement d’antibiotiques inhalés.
Le congrès a également proposé de nouvelles recommandations sur la surveillance des complications digestives chez les personnes atteintes de fibrose kystique. Il est déjà recommandé, pour la population en général, d’instaurer certains programmes de surveillance du cancer digestif à partir de l’âge de 50 ans. En raison de l’atteinte digestive chronique, plusieurs chercheurs recommandent maintenant d’instaurer un programme de surveillance des cancers digestifs plus précocement chez les personnes atteintes de fibrose kystique. L’incidence des cancers du côlon et du foie est augmentée chez cette population. Or, lorsque ces cancers sont dépistés précocement, il y a d’excellentes chances qu’un traitement curatif puisse être offert. Il est recommandé que les personnes atteintes de fibrose kystique subissent régulièrement des examens du foie sous forme d’échographie abdominale (Doppler). De plus, nous avons appris qu’il est maintenant recommandé que toute personne atteinte de fibrose kystique subisse une colonoscopie de surveillance aux cinq ans, à partir de l’âge de 35 ans. Une colonoscopie est généralement très bien tolérée et peu douloureuse, lorsque faite sous sédation adéquate. Nous avons aussi appris, lors de ce congrès, que la préparation à la colonoscopie constitue une étape particulièrement importante chez les personnes atteintes de fibrose kystique en raison de l’accumulation de mucus visqueux qui tapissent les parois du côlon. Il s’agit d’un examen certes désagréable, mais qui pourrait sauver des vies.
Nous avons aussi pris connaissance de résultats très encourageants concernant les médicaments visant à corriger le défaut fondamental associé à la fibrose kystique chez les personnes atteintes de la mutation la plus fréquente, soit la ∆F508. Le docteur Boyle a présenté
les résultats préliminaires d’une étude de phase II chez les patients porteurs d’au moins une mutation ∆F508 auxquels deux médicaments correcteurs fort prometteurs ont été donnés simultanément. Le CFTR ∆F508 présente deux défauts, soit un défaut de migration à la membrane et un défaut d’ouverture du CFTR une fois à la membrane. L’Ivacaftor, un médicament récemment approuvé par Santé Canada, facilite l’ouverture du canal CFTR pour les porteurs de la mutation G551D. Des données de laboratoire indiquent qu’il pourrait aussi faciliter l’ouverture du canal CFTR ∆F508. Toutefois, la quantité de CFTR ∆F508 à la membrane serait insuffisante pour que l’Ivacaftor soit efficace. Les chercheurs ont donc traité les patients avec un deuxième médicament, le Lumacaftor (VX-809). Il s’agit d’une nouvelle molécule permettant de faciliter la migration du CFTR ∆F508 à la membrane. Les patients ayant reçu une combinaison de Lumacaftor et d’Ivacaftor ont démontré une correction partielle du chlorure de la sueur de 6,4 mmol/l. Au jour 56 de la double thérapie, les chercheurs ont constaté qu’il y avait une amélioration de la fonction respiratoire de 3,4 % du VEMS par rapport à la valeur initiale et que cette amélioration faisait en sorte que les patients traités avec les deux médicaments avaient un VEMS de 6,7 % plus élevé que ceux traités au placebo. L’effet n’était pas significatif chez les patients porteurs de deux mutations différentes par rapport aux patients porteurs uniquement de deux mutations ∆F508. Les effets secondaires semblent peu importants, et la médication est bien tolérée. Cette étude a permis d’établir que la dose efficace du Lumacaftor est plus importante que celle utilisée dans les études antérieures. Ces résultats encourageants font en sorte que d’autres études de combinaison du Lumacaftor et de l’Ivacaftor sont prévues à des doses plus élevées chez des personnes fibro-kystiques ayant la mutation la plus répandue.
En résumé, il existe de plus en plus d’espoir qu’une thérapie efficace du défaut de base puisse être mise au point dans les prochaines années pour la majorité des patients atteints de fibrose kystique. Les données relatives à l’Ivacaftor chez les patients atteints de la mutation G551D indiquent des bienfaits majeurs pour la santé lorsque le défaut du CFTR est corrigé. Il reste que toute personne atteinte de fibrose kystique devra continuer à porter une attention particulière à sa santé. Cette attention devra comprendre une surveillance des complications telles que les problèmes digestifs et surtout une observance optimale des traitements prescrits. Il est intéressant de voir qu’une meilleure observance des traitements existants pourrait nettement améliorer la santé de tous les patients atteints de fibrose kystique, et ce, sans investir un sou de plus en recherche médicale. Enfin, il sera particulièrement important de maintenir son état de santé le mieux possible afin de bénéficier au maximum des nouveaux médicaments correcteurs du défaut de fibrose kystique lorsque ces traitements seront disponibles. L’amélioration de la santé chez les personnes atteintes de fibrose kystique est un travail d’équipe nécessitant le concours des chercheurs, des membres de l’équipe thérapeutique interdisciplinaire des cliniques et de la personne la plus importante : vous.
Dr André Cantin Pneumologue Professeur titulaire
Département de pharmacologie Université de Sherbrooke
Sherbrooke (Québec) Canada
