Demande de climatiseur

Demande de climatiseur

 

Climatiseur - 2018

Veuillez remplir ce formulaire pour faire votre demande de climatiseur gratuit à Vivre avec la fibrose kystique. S’il s’agit de votre première demande de service avec nous, vous devez nos faire parvenir une preuve d’attestation d’atteinte de fibrose kystique, complétée par un membre de votre clinique. Vous pouvez nous la faire parvenir par courriel à info@vivreaveclafk.com ou la joindre au bas de ce formulaire. Vous pouvez également demander à votre clinique de nous faire parvenir un courriel.

Si vous remplissez ce formulaire au nom d’une personne vivant avec la fibrose kystique, vous devez inscrire votre nom au tout début, puis remplir les autres cases avec les informations de cette personne.

Le formulaire doit être complété au plus tard le 29 juin 2018. Nos ressources étant limitées, les demandes seront priorisées selon les besoins.
  • Nom de la personnes vivant avec la fibrose kystique
  • Déposer les fichiers ici ou
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